為嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，進一步規(guī)范醫(yī)保基金管理使用，現(xiàn)將違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案例進行公開曝光，本期共曝光2個典型案例。

一、若羌縣人民醫(yī)院不實收費、過度檢查和重復(fù)收費等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金典型案例

根據(jù)巴州醫(yī)療保障局《關(guān)于2024年上半年定點醫(yī)藥機構(gòu)現(xiàn)場檢查情況的通報》文件要求，針對若羌縣人民醫(yī)院涉及屢查屢犯問題的數(shù)據(jù)線索，執(zhí)法人員對若羌縣人民醫(yī)院涉及屢查屢犯問題造成醫(yī)保基金損失的數(shù)據(jù)線索核查后，于2024年10月25日行政立案。該醫(yī)院存在不實收費、過度檢查和重復(fù)收費等違法違規(guī)行為，涉及違法違規(guī)項目3個，違法違規(guī)問題數(shù)據(jù)線索948條，造成醫(yī)保基金損失15569元，已于同期全額追回。

依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條，參照《關(guān)于印發(fā)<新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準(zhǔn)（試行）>的通知》《新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例行政處罰實施標(biāo)準(zhǔn)》之規(guī)定，對若羌縣人民醫(yī)院行政處罰款27776.9元，并將問題線索及相關(guān)責(zé)任人移送有關(guān)部門處理。

二、若羌縣人民醫(yī)院超標(biāo)準(zhǔn)收費違法違規(guī)使用醫(yī)保基金典型案例

2025年1月16日，巴州醫(yī)療保障局推送國家醫(yī)療保障局通過醫(yī)保信息平臺反欺詐模塊推送“藥品限支付療程”疑點數(shù)據(jù)。若羌縣人民醫(yī)院存在未嚴(yán)格按照國家醫(yī)保目錄“注射用重組人腦利鈉肽藥品限二級及以上醫(yī)療機構(gòu)用于規(guī)范治療效果不佳的急性失代償性心力衰竭短期治療，單次住院支付不超過3天”的規(guī)定使用醫(yī)保結(jié)算。2025年3月25日，對若羌縣人民醫(yī)院涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金超標(biāo)準(zhǔn)收費項目行政立案，經(jīng)調(diào)查若羌縣人民醫(yī)院涉及違法違規(guī)數(shù)據(jù)17條，違法違規(guī)金額5507.7元，已于同期全額追回。

依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條，參照《關(guān)于印發(fā)<新疆維吾爾自治區(qū)、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準(zhǔn)>的通知》（新醫(yī)保規(guī)〔2024〕6號），《關(guān)于印發(fā)<新疆維吾爾自治區(qū)、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰實施標(biāo)準(zhǔn)》，對若羌縣人民醫(yī)院行政處罰款6609.28元，并將問題線索及相關(guān)責(zé)任人移送有關(guān)部門處理。

若羌縣醫(yī)療保障局

2025年6月5日

附件下載：

（此件于重新編輯）

相關(guān)稿件：